La gonorrea (Neisseria gonorrhoeae) y la clamidia (Chlamydia trachomatis) son las ETS bacterianas más frecuentes a nivel mundial y frecuentemente coexisten — el 30-40% de los pacientes con gonorrea tienen clamidia simultáneamente, por eso se tratan juntas de forma empírica. La gonorrea produce uretritis con secreción purulenta amarillo-verdosa y ardor intenso al orinar, con inicio 2-7 días post-exposición. La clamidia es más sigilosa — el 70% de los hombres infectados son asintomáticos — y es la principal causa de epididimitis y de infertilidad masculina por daño del epidídimo.

El diagnóstico correcto es con PCR en secreción uretral o primera orina de la mañana — no con cultivo ni con la clásica "prueba del hisopo" que tiene menor sensibilidad. El tratamiento actual de gonorrea es ceftriaxona 500 mg IM dosis única (por la alta resistencia a fluoroquinolonas y azitromicina que ya no se usa como monoterapia) más azitromicina 1 g oral o doxiciclina 100 mg/12h x 7 días para la clamidia concomitante. La pareja sexual debe tratarse simultáneamente para evitar la re-infección, aunque esté asintomática.

La sífilis (Treponema pallidum) recibe el apodo de "el gran imitador" porque sus manifestaciones cambian radicalmente según la etapa. La sífilis primaria se presenta como un chancro sifilítico — úlcera única, indolora, de bordes bien definidos, que aparece en el sitio de inoculación (pene, ano, boca) 10-90 días tras el contagio y desaparece espontáneamente en 3-6 semanas sin dejar cicatriz. La sífilis secundaria ocurre 2-8 semanas después: erupción generalizada no pruriginosa que afecta palmas y plantas (muy característica), fiebre, linfadenopatía y condilomas planos (lesiones húmedas perianales o genitales muy contagiosas).

El diagnóstico es serológico: RPR o VDRL como prueba de tamizaje (reagínica), confirmada con FTA-Abs o TPPA (treponémica). La penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM dosis única es el tratamiento de elección para sífilis primaria y secundaria — la única indicación para la que la penicilina sigue siendo el gold standard después de 80 años. En alérgicos a penicilina: doxiciclina 100 mg/12h x 14 días. El control serológico post-tratamiento con RPR a los 6 y 12 meses confirma la respuesta al tratamiento (caída del título en 4 diluciones).

El VPH (Virus del Papiloma Humano) es la ETS más frecuente en el mundo — el 80% de las personas sexualmente activas lo contraerán en algún momento. Los serotipos 6 y 11 causan verrugas genitales (condilomas acuminados), mientras que los serotipos 16, 18, 31 y 33 causan cáncer de cuello uterino, anal, de pene y orofaríngeo. La mayoría de las infecciones por VPH se resuelven espontáneamente en 12-24 meses gracias al sistema inmunológico sin producir lesiones visibles. Las verrugas genitales se tratan con eliminación láser CO2 o cauterización. La vacuna nonavalente (Gardasil 9) es preventiva y se recomienda hasta los 45 años.

El herpes genital (VHS-2 principalmente, VHS-1 en contagio oral-genital creciente) produce brotes de vesículas dolorosas agrupadas en "racimo de uvas" que se rompen dejando úlceras superficiales muy dolorosas, con duración de 7-14 días en el primer episodio. El diagnóstico es clínico en brote activo, confirmado con PCR de lesión activa o serología IgG tipo-específica. No tiene cura — el virus queda latente en los ganglios sacros. El tratamiento con aciclovir 400 mg/8h x 7-10 días (primer episodio) o valaciclovir 500 mg/día (supresión crónica en brotes frecuentes) reduce la duración de los brotes y el riesgo de transmisión a la pareja.

El VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) destruye progresivamente los linfocitos CD4+ del sistema inmunológico, llevando a la inmunodeficiencia severa (SIDA) si no se trata. La transmisión sexual es la principal vía — el riesgo por acto es mayor en el sexo anal receptivo (1.4%) que en el vaginal (0.08% para el hombre receptor). El período de ventana (fase aguda asintomática) dura 2-4 semanas y puede presentarse como un síndrome viral inespecífico (fiebre, faringitis, linfadenopatía, erupción). La prueba de detección de antígeno p24 y anticuerpos (ELISA de cuarta generación) detecta la infección a partir de los 18-45 días del contagio.

El tratamiento antirretroviral (TAR) actual permite que una persona con VIH diagnosticada y tratada tenga una esperanza de vida similar a la población general y una carga viral indetectable que hace prácticamente imposible la transmisión sexual (concepto U=U: Indetectable = Intransmisible). La PrEP (profilaxis pre-exposición) con tenofovir/emtricitabina oral diaria o inyectable bimestral reduce el riesgo de adquirir VIH en más del 99% en personas de alto riesgo — hombres que tienen sexo con hombres, parejas serodiscordantes. La PEP (profilaxis post-exposición) debe iniciarse dentro de las 72 horas tras una exposición de riesgo y se mantiene 28 días.