La HPB es la causa más frecuente de cirugía prostática en hombres mayores de 60 años. La indicación quirúrgica surge cuando los síntomas obstructivos (chorro débil, sensación de vaciado incompleto, retención urinaria) no responden al tratamiento médico con alfabloqueantes (tamsulosina) e inhibidores de 5-alfa reductasa (finasteride/dutasteride) tras 6-12 meses, o cuando se producen complicaciones: retención urinaria aguda recurrente, infecciones urinarias repetidas, hematuria, litiasis vesical o daño renal por obstrucción crónica.

La uroflujometría (que mide la velocidad y patrón del flujo urinario) y el residuo postmiccional (cantidad de orina que queda en la vejiga tras orinar) son los estudios clave para decidir la indicación quirúrgica. Un flujo máximo menor de 10 ml/s y un residuo mayor de 100 ml son criterios que suelen orientar hacia la cirugía. La ecografía prostática transrectal determina el tamaño de la próstata y orienta la técnica más adecuada.

La RTU bipolar es el procedimiento de referencia desde hace décadas: el resectoscopio extirpa el tejido prostático en chips a través de la uretra, sin incisiones. Es ideal para próstatas de 30-80 gr y tiene una eficacia probada a largo plazo. La vaporización bipolar (PVP) evapora el tejido en lugar de resecarlo, con mínimo sangrado — es la técnica de elección en pacientes anticoagulados o con alto riesgo hemorrágico.

El HoLEP (enucleación prostática con láser Holmium) es la técnica más avanzada: el láser Holmium enuclea los lóbulos prostáticos completos desde su cápsula — de la misma manera que en la cirugía abierta pero sin incisiones — y el tejido se fragmenta con un morcelador endoscópico. Puede operar próstatas de cualquier tamaño (incluyendo las mayores de 100 gr que antes requerían cirugía abierta), con menor sangrado y menor tasa de re-intervención a largo plazo que la RTU.

En el cáncer de próstata localizado (T1-T2), la prostatectomía radical (extirpación completa de la próstata con las vesículas seminales) es uno de los tratamientos curativos de elección junto con la radioterapia. Se puede realizar por vía laparoscópica convencional, robótica (con el sistema Da Vinci) o abierta retropúbica. El objetivo es extirpar el tumor con márgenes negativos preservando, cuando sea posible, los haces neurovasculares responsables de la erección.

La preservación de los nervios eréctiles (técnica nerve-sparing) es el factor determinante para la recuperación de la función eréctil. Cuando la anatomía del tumor lo permite, la erección puede recuperarse en el 60-80% de los pacientes jóvenes a 12-24 meses. La continencia urinaria se recupera en el 90-95% de los pacientes al año. El seguimiento con PSA cada 3-6 meses tras la cirugía es fundamental para detectar recurrencias bioquímicas tempranamente.

La cirugía de HPB (RTU, vaporización, HoLEP) tiene un impacto específico en la función sexual que es importante conocer antes del procedimiento. El efecto más frecuente es la eyaculación retrógrada: el semen eyacula hacia la vejiga en lugar de salir por la uretra, produciendo un orgasmo seco. Esto ocurre en el 60-90% de los casos y es un efecto permanente e irreversible. No afecta el placer sexual ni la erección — solo la dirección de la eyaculación.

La función eréctil generalmente no se ve afectada por la RTU, la vaporización ni el HoLEP, ya que estas técnicas actúan dentro de la uretra sin dañar los nervios eréctiles. En contraste, la prostatectomía radical para cáncer sí puede afectar la erección dependiendo de si es posible la técnica nerve-sparing. El especialista explicará en detalle el impacto esperado según la técnica elegida y las condiciones individuales de cada paciente antes del procedimiento.